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浅谈开展医保基金审计应关注的几个重点内容
发布时间:2022-04-07 来源: 山东省审计厅网站

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金安全。医保基金审计审什么,如何审,结合审计实践,笔者认为,开展医保基金审计应重点关注如下几个方面的内容。

 

政策措施落实情况。一是重点关注重大疾病、慢性病治疗用药纳入医保报销政策落实情况。可通过关联比对医院患者诊疗数据、医保药品目录数据,审查是否存在患者在医院无法购到医保目录用药的问题;分析定点医疗药房购药审批程序,审查是否存在因医保经办机构设置不合理报销条件导致患者报销难等问题。二是重点关注取消药品和耗材加成政策执行情况。可利用医院HIS系统数据中的药品、耗材进销差价,审查是否存在进销差价大于零的药品,揭示医院是否存在违规加价或变相加价、变相加重患者负担的问题。三是重点关注困难群体医疗保障政策落实情况。可通过将特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员数据与参保人员缴费数据比对,揭示是否存在困难群体未参加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。四是重点关注国家组织药品集中采购和使用试点等重点改革推进情况。可利用国家集中采购目录与医保数据系统比对,揭示是否存在集中采购后医保经办机构对同一通用名下中选和非中选药品的支付标准不统一、定点医疗机构未落实集中采购任务、低价中选药品被虚开倒卖等问题。

 

资金筹集情况。一是重点关注财政补助资金筹集情况。可利用居民参保信息表、财政补助标准和居民医保银行对账单、特殊人群信息表,审查是否存在财政补助资金不到位、不及时问题。二是重点关注减免缓政策执行情况。可利用工商登记数据、工信部门防疫物资生产企业名单和医保征缴数据,审查是否存在应减免未减免、应缓缴未缓缴和违规减免缓的问题。三是重点关注违规参保情况。可关联比对民政部门殡葬数据和参保人员信息数据,审查是否存在为已死亡人员缴纳医保费,增加财政负担问题。四是重点关注一票征缴政策执行情况。审查因一票征缴政策执行不到位,导致企业未为职工缴纳职工医疗保险的问题。可比对养老保险信息数据与医保信息数据,审查是否存在企业只为职工缴纳养老保险不缴纳职工医疗保险问题。五是重点关注基金利息缴存情况。审查财政、医保部门银行存款明细账、银行对账单,关注财政、医保部门是否将基金产生的利息及时缴入基金专户,是否存在基金利息不缴或违规挪用基金利息问题。

 

基金管理情况。一是审查资金存放情况。可通过审查财政、医保银行对账单,关注基金存放账户是否符合规定,是否按规定存放到五大国有商业银行,是否执行社保基金优惠利率政策,看是否采取竞争性存放形式。二是审查资金核算情况。可通过审查财政、医保部门基金银行存款日记账看是否按规定对基金进行财政专户管理、分户核算。

 

基金使用和绩效情况。一是重点关注医保基金定额分配情况。可利用医保基金定额分配表和基金结算表,审查是否存在医保基金定额过低导致定点医疗机构普遍超支过大而医保基金结余过多的问题。二是重点关注医保基金结算情况。可利用医保基金定额分配表和医保基金结算表,审查医保部门是否存在二次报销的问题。三是重点关注欺诈骗保问题。可利用医保信息系统数据和医院HIS系统数据,审查定点医疗机构有无利用假检查、假处方、假住院等方式骗保,有无通过现金返利或串换药品等方式招揽患者实施骗保,有无与上游医药生产流通企业合谋虚开耗材药品发票骗保,有无村医虚开处方报销以及定点医疗机构违规收费、重复收费等问题;审查定点药店有无在业务信息系统中通过设置虚假库存、虚构药品销售记录、虚开药品用量等方式骗保,以及协助参保人个人账户套现或用于非医疗支出等问题;审查有无医保参保个人使用伪造医疗机构发票收据和异地就医病历、中介机构协助个人虚构劳动关系参保报销等方式,骗取套取医保基金和大病保险的问题。

 

信息系统情况。一是重点关注医保信息共享机制情况。通过审查医保基金与民政部门的低保、“五保”、孤儿、殡葬等信息,关注是否与人社部门的养老保险信息,与公安部门的交通肇事、治安处罚信息,与司法部门的服刑人员信息实现了共享。二是重点关注医保信息系统预警情况。通过审查医保信息系统数据对定点医院、定点药房信息系统数据的监控和预警功能,关注医保信息系统与定点医疗机构HIS系统数据、药店数据等数据平台是否建立了实时传输机制,是否实现了医保信息系统对医生诊疗处方的实时监控,对医保违规、违法行为的实时预警功能。(临沂市审计局  张虎)

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